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更新日:2018年8月1日

高額療養費について

高額療養費は、1か月(毎月1日から末日まで。以下同じ。)の間で、医療機関等の窓口で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、申請によりその差額が支給される制度です。

  • 保険診療の対象とならない治療費及び入院中の食事療養費・差額ベッド代などは対象になりません。
  • 月の途中で「県外市町村との転入・転出」「国民健康保険と社会保険等間の異動」があった場合、それぞれ各加入時点での健康保険で計算します。また、過去12カ月以内の高額療養費該当回数についても各加入時点での健康保険でそれぞれカウントします。
  • 高額療養費は診療月の翌月から申請できます。また、診療月の翌月1日から時効の2年を超えたものは申請できません。
  • 申請のあった高額療養費は、医療機関等から扶桑町に提出される診療報酬明細書(レセプト)にて確認するため、最短で診療月から3か月以降の支給となります。また診療報酬明細書の再審査等で減額があった場合、高額療養費の支給額が減額される場合があります。
  • 限度額適用認定証等により自己負担限度額になった場合でも、世帯内で窓口支払額の合算が可能な場合は高額療養費の対象となります。

このほか、入院や手術、高額な治療を受けて医療費が高額になりそうな場合、「限度額適用認定証」「限度額適用・食事療養標準負担額減額認定証」の発行を受けて医療機関の窓口で提示することで、1か月のお支払額が自己負担限度額に抑えられます。詳しくは「限度額適用認定証等について」のページをご覧ください。

高額療養費の申請方法

次の書類等を持参の上、役場住民課窓口にてご申請ください

  • マイナンバー(個人番号)のわかるもの
  • 本人確認できるもの(※1)
  • 健康保険証
  • 医療機関等が発行する領収書類(診療月ごと・医療機関ごとに整理してご持参ください)
  • 印鑑
  • (預金通帳など)振込先口座が分かるもの

1本人確認書類

〇顔写真付きの公的証明書の場合…1点提示

マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書(平成24年4月1日以降に発行されたもの)、旅券(パスポート)、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳その他写真が貼付された官公署の発行する証明書

〇上記以外の場合…2点提示

健康保険被保険者証、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、介護保険被保険者証、生活保護受給証明書、雇用保険受給者証、キャッシュカード、預金通帳、クレジットカード、社員証その他これに類するもの

 

※郵送で上記の証明書等を申請される場合は、本人確認書類のコピーの添付をお願いします。

※本人確認書類を提示いただけない場合や申請内容に疑義がある場合は、手続きができないことがあります。

※同一世帯以外の方や代理人で証明書・閲覧等を申請される場合は委任状などの代理権限の確認できる書類が必要です。その場合は、代理の方の本人確認をさせていただきます。

高額療養費の計算について

70歳未満の方

  1. 「1か月ごと」「個人ごと」「医療機関ごと」で別々に自己負担額を計算します。
  2. 同じ医療機関でも「医科と歯科」「入院と外来」は別々に計算します。
  3. 外来時に院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関と合算できます。
  4. それぞれの自己負担額合計のうち21,000円以上のものを世帯内で合計(世帯合算)して合計額が自己負担限度額を超えた分が支給対象となります。

70歳から74歳の方

  1. 「1か月ごと」「個人ごと」「入院・外来」で別々に自己負担額を計算します。
  2. 外来時に院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関と合算できます。
  3. 「70歳から74歳の方のみの世帯」の場合、計算した自己負担額のうち、
    1. 最初に個人ごとの外来分のみ計算し、計算した額のうち個人単位の自己負担限度額を超えた分が支給対象となります。
    2. 前項で払い戻しの対象にならなかった金額と入院分の自己負担額を世帯内で合算します。合算した額のうち世帯単位の自己負担限度額を超えた分が支給対象となります。

70歳未満の方と70歳から74歳の方がいる世帯

  1. 「70歳から74歳の方」で計算した自己負担額から払い戻しの対象を計算します。
  2. 前項で払い戻しの対象にならなかった金額と70歳未満の方で計算した自己負担額のうち21,000円以上のものを合算し、70歳未満の方の自己負担限度額を超えた分が払い戻しの対象となります。

1か月の自己負担限度額について

所得区分の判定は、8月から12月については前年の所得状況、1月から7月については前々年の所得状況を元に判定されます。ただし、途中で世帯異動等があった場合は再判定されます

70歳未満の方の自己負担限度額

  所得区分(世帯) 自己負担限度額 4回目(注1)以降の自己負担限度額

旧ただし書所得(注2)

901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

旧ただし書所得

600万円超~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

旧ただし書所得

210万円超~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

旧ただし書所得

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税

35,400円

24,600円

注1:同一世帯で過去12か月間に高額療養費に該当した回数

注2:世帯の被保険者(擬制世帯主を除く)の総所得金額等から基礎控除額33万円を差し引いた額です。世帯内に所得未申告の方がいる場合の適用は、アの区分となります。

70歳から74歳の方の自己負担限度額

所得区分 外来(個人単位) 入院及び外来(世帯単位)

現役並み
所得者3

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(過去12か月間に4回以上、高額療養費の支給を受けるときは、4回目以降は140,100円)

現役並み
所得者2

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(過去12か月間に4回以上、高額療養費の支給を受けるときは、4回目以降は93,000円)

現役並み
所得者1

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(過去12か月間に4回以上、高額療養費の支給を受けるときは、4回目以降は44,400円)

一般

18,000円
(年間上限144,000円
【8月~翌年7月の計算】)

57,600円
(過去12か月間に4回以上、高額療養費の支給
を受けるときは、4回目以降は44,400円)

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

8,000円

15,000円

  • 保険診療の対象とならないもの(差額ベッド代など)及び食事療養費は含まれません。
  • 所得税の確定申告で医療費控除を受ける場合、高額療養費で支給された分は医療費控除の対象から除いて申告することになります。
  • 診療月の翌月から2年が経過すると高額療養費の請求ができなくなりますので、ご注意ください。
  • 75歳到達月は、国民健康保険・後期高齢者医療の自己負担限度額がそれぞれ2分の1になります。
  • 平成30年7月診療以前の診療については、平成30年7月以前の70歳から74歳までの方の自己負担額についてをご確認ください。

〇所得区分について

現役並み所得3 課税所得690万円以上(注1)
現役並み所得2 課税所得380万円以上(注1)
現役並み所得1 課税所得145万円以上(注1)
一般

課税所得145万円未満

収入の合計額520万円未満(1人世帯の場合は、383万円未満)

旧ただし書き所得(注2)の合計額210万円以下

低所得者2

市町県民税非課税

低所得者1

市町県民税非課税(所得が一定以下)

注1:所得の無い19歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯主の方は、年少扶養控除廃止に伴う調整控除があります。

注2:旧ただし書所得とは、所得金額から33万円を控除した金額です。

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お問い合わせ

住民課保険医療グループ

愛知県丹羽郡扶桑町大字高雄字天道330

電話番号:0587-93-1111