各種届出・申請書等様式集

候補者届出関係書類様式

令和6年4月21日執行の扶桑町長選挙及び扶桑町議会議員一般選挙の立候補届出（本人届出）に関する候補者届出関係書類様式を次のとおり掲載していますので、ダウンロードしてお使いください。
なお、立候補予定者説明会に参加されず、立候補する意向がある方におかれましては、円滑な立候補届出のため、必ず選挙管理委員会にご連絡をお願いいたします。

候補者届出関係書類様式（本人届出）

様式名称	町長選挙	町議会議員選挙
候補者届出書	町長 （Word 37.0KB）	議員 （Word 37.0KB）
所属党派証明書	町長 （Word 28.0KB）	議員 （Word 28.0KB）
宣誓書	町長 （Word 29.5KB）	議員 （Word 29.5KB）
通称認定申請書	町長 （Word 29.5KB）	議員 （Word 29.5KB）
選挙事務所設置（異動）届	町長 （Word 30.5KB）	議員 （Word 30.0KB）
個人演説会開催申出書	町長 （Word 34.0KB）	議員 （Word 34.0KB）
選挙立会人となるべき者の届出書	町長 （Word 32.5KB）	議員 （Word 32.0KB）
選挙立会人承諾書	町長 （Word 29.0KB）	議員 （Word 29.0KB）
出納責任者選任（異動）届	町長 （Word 32.0KB）	議員 （Word 32.0KB）
最高額認定書	町長 （Word 28.0KB）	議員 （Word 28.0KB）
出納責任者職務代行開始(終了)届	町長 （Word 30.5KB）	議員 （Word 30.5KB）
届出書（報酬支給者）	町長 （Word 57.5KB）	議員 （Word 57.5KB）
選挙候補者辞退届	町長 （Word 29.5KB）	議員 （Word 29.5KB）
選挙運動用ビラ届出書	町長 （Word 29.0KB）	議員 （Word 29.5KB）
選挙公報掲載申請書	町長 （Word 31.0KB）	議員 （Word 31.0KB）
選挙公報掲載文修正(撤回)申請書	町長 （Word 32.0KB）	議員 （Word 32.0KB）

公費負担関係各種様式

令和6年4月21日執行の扶桑町長選挙及び扶桑町議会議員一般選挙の公費負担に関する各種様式を次のとおり掲載していますので、ダウンロードしてお使いください。

なお、選挙運動用自動車のうち1一般運送契約と2その他の契約はどちらかの選択となります。

選挙運動用自動車

　1一般運送契約（ハイヤー方式）

様式名称（記載例）	町長選挙	町議会議員選挙
契約書 （PDF 147.6KB）	町長 （Word 28.1KB）	議員 （Word 27.1KB）
契約届出書 （PDF 165.2KB）	町長 （Word 18.1KB）	議員 （Word 18.1KB）
使用証明書 （PDF 148.6KB）	町長 （Word 20.0KB）	議員 （Word 20.1KB）
請求書 （PDF 125.8KB）	町長 （Word 17.1KB）	議員 （Word 17.1KB）
請求内訳書 （PDF 91.6KB）	町長 （Word 16.7KB）	議員 （Word 16.7KB）

　2その他の契約（レンタル方式）

　(自動車借入契約)

様式名称（記載例）	町長選挙	町議会議員選挙
契約書 （PDF 147.5KB）	町長 （Word 28.1KB）	議員 （Word 27.1KB）
契約届出書 （PDF 165.2KB）	町長 （Word 18.1KB）	議員 （Word 18.1KB）
使用証明書 （PDF 148.6KB）	町長 （Word 20.0KB）	議員 （Word 20.1KB）
請求書 （PDF 126.4KB）	町長 （Word 17.0KB）	議員 （Word 17.0KB）
請求内訳書 （PDF 99.1KB）	町長 （Word 16.8KB）	議員 （Word 16.8KB）

　(燃料供給の契約)

様式名称（記載例）	町長選挙	町議会議員選挙
契約書 （PDF 156.4KB）	町長 （Word 28.3KB）	議員 （Word 27.2KB）
契約届出書 （PDF 165.2KB）	自動車借入の同様式に記載	自動車借入の同様式に記載
確認申請書 （PDF 173.3KB）	町長 （Word 15.8KB）	議員 （Word 15.9KB）
使用証明書 （PDF 153.4KB）	町長 （Word 16.3KB）	議員 （Word 16.3KB）
請求書 （PDF 146.5KB）	町長 （Word 17.6KB）	議員 （Word 17.7KB）
請求内訳書 （PDF 117.6KB）	町長 （Word 18.1KB）	議員 （Word 18.1KB）

　(運転手雇用の契約)

様式名称（記載例）	町長選挙	町議会議員選挙
契約書 （PDF 137.2KB）	町長 （Word 27.8KB）	議員 （Word 26.9KB）
契約届出書 （PDF 165.2KB）	自動車借入の同様式に記載	自動車借入の同様式に記載
使用証明書 （PDF 121.3KB）	町長 （Word 15.3KB）	議員 （Word 15.4KB）
請求書 （PDF 122.4KB）	町長 （Word 17.0KB）	議員 （Word 17.1KB）
請求内訳書 （PDF 101.7KB）	町長 （Word 16.7KB）	議員 （Word 16.8KB）

ビラの作成

様式名称（記載例）	町長選挙	町議会議員選挙
契約書 （PDF 156.9KB）	町長 （Word 28.3KB）	議員 （Word 27.3KB）
契約届出書 （PDF 139.6KB）	町長 （Word 33.5KB）	議員 （Word 33.5KB）
確認申請書 （PDF 163.1KB）	町長 （Word 18.8KB）	議員 （Word 18.7KB）
使用証明書 （PDF 118.1KB）	町長 （Word 16.3KB）	議員 （Word 16.3KB）
請求書 （PDF 138.7KB）	町長 （Word 17.0KB）	議員 （Word 17.1KB）
請求内訳書 （PDF 108.8KB）	町長 （Word 16.3KB）	議員 （Word 16.2KB）

ポスターの作成

様式名称（記載例）	町長選挙	町議会議員選挙
契約書 （PDF 155.1KB）	町長 （Word 28.2KB）	議員 （Word 27.2KB）
契約届出書 （PDF 137.2KB）	町長 （Word 32.0KB）	議員 （Word 32.5KB）
確認申請書 （PDF 153.9KB）	町長 （Word 15.7KB）	議員 （Word 15.7KB）
使用証明書 （PDF 122.5KB）	町長 （Word 21.3KB）	議員 （Word 21.4KB）
請求書 （PDF 139.0KB）	町長 （Word 16.9KB）	議員 （Word 16.9KB）
請求内訳書 （PDF 118.2KB）	町長 （Word 20.1KB）	議員 （Word 20.2KB）

収支報告書関係様式

令和6年4月21日執行の扶桑町長選挙及び扶桑町議会議員一般選挙の収支報告に関する様式を次のとおり掲載していますので、ダウンロードしてお使いください。

なお、収支報告の受付、注意事項については、以下のとおりですので、ご確認のうえ提出をお願いします。

【収支報告書受付について】

1　受付内容

(1) 期間

4月22日（月曜日）から5月6日（月曜日）

できる限り5月2日（木曜日）までの開庁日のご提出にご協力ください。

(2) 時間・予約

9時から12時および13時から17時（1候補者30 分の予約制）

予約については、来庁・電話等により行ってください。

(3) 持ち物

出納責任者の印鑑（訂正用）、チェックリスト（チェック済みのもの）、収支報告書

2　注意事項

(1) 収支報告書に添付する領収書はコピーになります（原本は提出不可）。必ず各自コピーの持参をお願いします。また、領収書・レシートは必ず収支報告書に記載されている順序に並べ替えてA4用紙にコピーして添付してください。 なお、複数の領収書・レシートを1枚にコピーすることは構いません。

(2) 収支報告書を提出する場合は、 チェック済みのチェック表と合わせて提出してください（該当しない項目については斜線／でチェック欄を消してください）。

(3) 金額が判明していない支出（水道代、電気代、通話料等）がある場合は、金額不明分の記載は行わないでください。金額が収支報告受付期間後に判明し、支払が完了した後、その支払後7日以内に第2回分として提出してください。

(4) 収支報告書の表紙と各明細の金額を検算して誤りがなければ、受領します。誤りがある場合は、その場で訂正していただきます。提出された領収書・レシートとの確認は受領後に選挙管理委員会事務局にて行うため、受領後の確認により、修正点がある場合は、予約していただいた候補者又は出納責任者に連絡して訂正や追加記載の依頼をさせていただきます。その場合は、出納責任者の訂正印を持参して再度予約のうえ、ご来庁お願いします。

(5) 公職選挙法第189条第1項の規定に違反して収支報告書又は添付書類を提出しなかったり、虚偽の記入をしたときは、出納責任者は、3年以下の禁錮又は50万円以下の罰金に処せられますのでご注意ください（法第246条）。

 

収支報告書関係様式

様式名称（記載例）	町長選挙・町議会議員選挙（シート内で選挙を選択してください。）
収支報告書 （PDF 430.1KB）	町長・議員 （Excel 436.5KB）
領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書 （PDF 78.7KB）	上記、収支報告書内のシートを使用ください。
振込明細書に係る支出目的書 （PDF 51.2KB）	上記、収支報告書内のシートを使用ください。