介護保険 利用者（申請書ダウンロード）

更新情報：令和5年4月1日から「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」と「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の様式が改正されています。

介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書

概要

介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態（要介護状態又は要支援状態）であると認定を受けることが必要です。認定を受ける場合には、この申請書により申請してください。

また、既に認定を受けている方も、有効期間終了の60日前から更新申請をしていただきます。

対象者

• 扶桑町内に住所のある65歳以上の方
• 医療保険に加入し、扶桑町内に住所のある40歳から64歳までの方で、加齢に伴う疾病（※特定疾病）により介護や支援が必要な方

※特定疾病の種類については、「介護保険の被保険者」のページをご確認ください。

• 介護保険の被保険者

備考

申請時、介護保険被保険者証をお持ちください（40歳から64歳までの方は医療保険証を提示していただきます）。
申請は、本人又は家族のほかに居宅介護支援事業者や介護保険施設などに代行してもらうことができます。

介護保険要介護状態区分等変更申請書

概要

既に要介護1～5の認定を受けている方で、その有効期間内に心身の状態が悪化・重度化し、介護の必要度が現在の介護度に該当しなくなったときは、変更申請することが出来ます。認定の手順については、新規および更新認定申請の場合と変わりません。

なお、要支援1～2の認定を受けている方で、介護の必要度が現在の介護度に該当しなくなったときは、当該申請書ではなく、介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書をお使いください。

備考

申請時、介護保険被保険者証をお持ちください（40歳から64歳までの方は医療保険証を提示していただきます）。
申請は、本人又は家族のほかに居宅介護支援事業者や介護保険施設などに代行してもらうことができます。

介護保険サービス計画作成依頼届出書

概要

介護保険で要支援1～2または要介護1～5と認定された方が居宅サービスを利用するとき、ケアプラン（介護保険サービス計画書など）の作成を依頼する居宅介護支援事業者を町へ届ける書類です。また、一度届出をした居宅介護支援事業者を変更するときにも使用します。

備考

介護保険サービスを利用する前に届出をしてください。事前の届出なしに介護保険サービスを利用された場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただく場合があります。

また、ケアプランは居宅介護支援事業者に作成依頼をせずに、利用者自身や家族などが作成することもできます。

要介護認定等の資料開示に係る申出書

概要

ケアプランなどを作成するために必要な「要介護認定調査票」や「主治医意見書」の情報提供を申請する書類です。居宅介護支援事業者等が申請する場合、事前に「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」もしくは「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の提出が必要です。

備考

郵送で申請する場合は、申出書と返送先が記入され切手を貼った返信用封筒を同封の上、「扶桑町役場　長寿介護課　介護保険担当」まで郵送して下さい。

マイナンバー（個人番号）利用手続き委任状

概要

代理人によるマイナンバー（個人番号）を利用する事務の手続きは、委任状が必要となる場合があります。マイナンバー（個人番号）利用に伴う窓口での本人確認等については、「マイナンバー（個人番号）利用に伴う窓口での本人確認について」のページをご確認ください。

• マイナンバー（個人番号）利用に伴う窓口での本人確認