高額療養費

高額療養費は、1か月（毎月1日から末日まで。以下同じ。）の間で、医療機関等の窓口で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、申請によりその差額が支給される制度です。

• 保険診療の対象とならない治療費及び入院中の食事療養費・差額ベッド代などは対象になりません。
• 月の途中で「県外市町村との転入・転出」「国民健康保険と社会保険等間の異動」があった場合、それぞれ各加入時点での健康保険で計算します。また、過去12カ月以内の高額療養費該当回数についても各加入時点での健康保険でそれぞれカウントします。
• 高額療養費は診療月の翌月から申請できます。また、診療月の翌月1日から時効の2年を超えたものは申請できません。
• 申請のあった高額療養費は、医療機関等から扶桑町に提出される診療報酬明細書（レセプト）にて確認するため、最短で診療月から3か月以降の支給となります。また診療報酬明細書の再審査等で減額があった場合、高額療養費の支給額が減額される場合があります。
• 限度額適用認定証等により自己負担限度額になった場合でも、世帯内で窓口支払額の合算が可能な場合は高額療養費の対象となります。

このほか、入院や手術、高額な治療を受けて医療費が高額になりそうな場合、「限度額適用認定証」「限度額適用・食事療養標準負担額減額認定証」の発行を受けて医療機関の窓口で提示することで、1か月のお支払額が自己負担限度額に抑えられます。詳しくは「限度額適用認定証等」のページをご覧ください。

• 限度額適用認定証等

高額療養費の申請方法

次の書類等を持参の上、役場戸籍保険課窓口にてご申請ください。

• マイナンバー（個人番号）のわかるもの
• 本人確認できるもの（※1）
• 加入している健康保険情報がわかるもの（※2）
• 医療機関等が発行する領収書類（診療月ごと・医療機関ごとに整理してご持参ください）
• （預金通帳など）振込先口座が分かるもの

※1本人確認書類

顔写真付きの公的証明書の場合…1点提示

マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降に発行されたもの）、旅券（パスポート）、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳その他写真が貼付された官公署の発行する証明書

上記以外の場合…2点提示

資格確認書、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、介護保険被保険者証、生活保護受給証明書、雇用保険受給者証、キャッシュカード、預金通帳、クレジットカード、社員証その他これに類するもの

• ※郵送で上記の証明書等を申請される場合は、本人確認書類のコピーの添付をお願いします。
• ※本人確認書類を提示いただけない場合や申請内容に疑義がある場合は、手続きができないことがあります。
• ※同一世帯以外の方や代理人で証明書・閲覧等を申請される場合は委任状などの代理権限の確認できる書類が必要です。その場合は、代理の方の本人確認をさせていただきます。
• ※資格情報のお知らせは、本人確認書類にはなりません。

※2加入している健康保険情報がわかるもの

下記のものから1点以上お持ちください。

＜マイナ保険証の登録がある方＞　

マイナンバーカード、資格情報のお知らせ、マイナポータルから健康保険情報をダウンロードしたPDFファイルの写し

【下記の方は特にご注意ください】

• 扶桑町に転入し、その日のうちに申請される方
• DV等支援措置を受けている方
• 就職・転職・退職等により健康保険が変わる方　等

　これらの方は、窓口においてマイナンバーによる健康保険情報の確認ができず、手続きが完了できない場合があります。

　つきましては、マイナンバーカードに加えて、資格確認書、資格情報のお知らせもしくはマイナポータルから健康保険情報をダウンロードしたPDFファイルの写しをいずれか1点以上ご持参のうえ、窓口担当者へご提示ください。

＜マイナ保険証の登録がない方＞　

資格確認書

高額療養費の計算について

70歳未満の方

1. 「1か月ごと」「個人ごと」「医療機関ごと」で別々に自己負担額を計算します。
2. 同じ医療機関でも「医科と歯科」「入院と外来」は別々に計算します。
3. 外来時に院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関と合算できます。
4. それぞれの自己負担額合計のうち21,000円以上のものを世帯内で合計(世帯合算)して合計額が自己負担限度額を超えた分が支給対象となります。

70歳から74歳の方

1. 「1か月ごと」「個人ごと」「入院・外来」で別々に自己負担額を計算します。
2. 外来時に院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関と合算できます。
3. 「70歳から74歳の方のみの世帯」の場合、計算した自己負担額のうち、
   1. 最初に個人ごとの外来分のみ計算し、計算した額のうち個人単位の自己負担限度額を超えた分が支給対象となります。
   2. 前項で払い戻しの対象にならなかった金額と入院分の自己負担額を世帯内で合算します。合算した額のうち世帯単位の自己負担限度額を超えた分が支給対象となります。

70歳未満の方と70歳から74歳の方がいる世帯

1. 「70歳から74歳の方」で計算した自己負担額から払い戻しの対象を計算します。
2. 前項で払い戻しの対象にならなかった金額と70歳未満の方で計算した自己負担額のうち21,000円以上のものを合算し、70歳未満の方の自己負担限度額を超えた分が払い戻しの対象となります。

1か月の自己負担限度額について

所得区分の判定は、8月から12月については前年の所得状況、1月から7月については前々年の所得状況を元に判定されます。ただし、途中で世帯異動等があった場合は再判定されます。

令和8年8月から高額療養費の自己負担限度額が変わります

国の制度改正により、医療技術の進歩や高齢化に伴う医療費の増加を踏まえ、将来にわたり安心して医療を受けられる制度を維持するため、高額療養費の自己負担限度額が段階的（令和8年8月・令和9年8月）に見直されます。

• 詳しくはこちら（厚生労働省HP）（外部リンク）

自己負担限度額

所得区分		～令和8年7月		令和8年8月～令和9年7月　※3
70歳未満	70歳以上 ※1	月額上限 ※2	外来特例 （70歳以上）	月額上限 ※2	外来特例 （70歳以上）	年間上限 （新設）
ア	現役並み 所得者3	252,600円＋1％ 【140,100円】	－	270,300円＋1％ 【140,100円】	－	1,680,000円
イ	現役並み 所得者2	167,400円＋1％ 【93,000円】	－	179,100円＋1％ 【93,000円】	－	1,110,000円
ウ	現役並み 所得者1	80,100円＋1％ 【44,400円】	－	85,800円＋1％ 【44,400円】	－	530,000円
エ	一般	57,600円 【44,400円】	18,000円	61,500円 【44,400円】	22,000円	530,000円
オ		35,400円 【24,600円】	－	36,900円 【24,600円】	－	290,000円
	低所得者2	24,600円	8,000円	25,700円 【24,600円】	11,000円	290,000円
	低所得者1	15,000円	8,000円	15,700円	8,000円	180,000円

※1 障害認定により後期高齢者医療制度に加入されている70歳未満の方を含みます。
※2 【　】の金額は、直近12 カ月間に3 回以上高額療養費に該当した場合の、4 回目以降の自己負担限度額です。（据置き）
※3 令和9年8月以降分については改めてお知らせします。 

所得判定について

所得区分は年収（所得）に応じて判定されます。

70歳未満	70歳以上	年収目安
ア	現役並み所得者3	約1,160万円～
イ	現役並み所得者2	約770万円～ 約1,160万円
ウ	現役並み所得者1	約370万円～ 約770万円
エ	一般	～約370万円
オ	ー	住民税非課税
ー	低所得者2	住民税非課税
ー	低所得者1	住民税非課税 (所得一定以下)

 

• 所得判定についてはこちら（厚生労働省HP）（外部リンク）

年間上限額の導入

継続して治療を受ける方の負担に配慮し、新たに「年間上限額」が設けられます。

月ごとの上限に達していなくても、1年間の自己負担額の合計が「年間上限」に達した場合、年間上限を超えた部分について、償還払いにより支給されます。

申請補足

• 保険診療の対象とならないもの（差額ベッド代など）及び食事療養費は含まれません。
• 所得税の確定申告で医療費控除を受ける場合、高額療養費で支給された分は医療費控除の対象から除いて申告することになります。
• 診療月の翌月から2年が経過すると高額療養費の請求ができなくなりますので、ご注意ください。
• 75歳到達月は、国民健康保険・後期高齢者医療の自己負担限度額がそれぞれ2分の1になります。

高額医療費の支給手続きの簡素化について

令和3年4月から70歳以上の高齢者世帯に係る高額医療費の申請手続きが簡素化（自動払戻し）できることになりました。従来は診療月ごとに申請が必要でしたが、下記の1から3のすべてを満たす世帯の方は、申請書の受付日の診療月分から、登録いただいた口座へ自動的に払い戻されます。なお、受付日より前の診療月分は、従来通り診療月分ごとに申請が必要です。

申請手続きが簡素化される対象世帯の方（1から3のすべてを満たす世帯の方）

1. 国民健康保険の加入者が全員70歳から74歳までの世帯
2. 世帯主が70歳以上の世帯
3. 国民健康保険税を滞納していない世帯

• 国民健康保険高額療養費支給手続きの簡素化について （PDF 90.1KB）